炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備
ヒートポンプ冷暖房機　
火花を生ずる設備・放電加工機

設置届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　南会津地方広域市町村圏組合消防署
　署　長　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
対象物
防火	所 在 地	       電話	
	名　　称		主要用途		
設置場所	用途		床面積	㎡	消防用設備等
又は特殊消防
用設備等		
	構造		階　層	階			
届　 　出　 　設　 　備	設備の種類		
	着工(予定)年月日	年　　月　　日	竣工(予定)年月日	年　　月　　日	
	設　備　の
概要		
	使用する
燃料・熱
源・加工液	種　　　　　類	使　　用　　量	

	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事施工者	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所等の所在地を記入すること。
　　３　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。 
　　４　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等を記入すること。　
　　５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。　
　　６　※の欄は、記入しないこと。
　　７　当該設備の設計図書を添付すること。